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お届け先　　（ご依頼者とお届け先が同じ場合は無記入）
２回目以降のお届け先は、 この色の記入欄のみでかまいません。
ご 氏 名
ふりがな　 男　　 女
ご氏名 　 　　　　　
郵便番号 　　  　
ご 住 所 　　  

　 　
Ｔ Ｅ Ｌ   
ご請求先 ご依頼者　　 お届け先　 （初めてのご注文の場合、通常代引きとなってしまいますのでご相談下さい。）

　※ご依頼者様とお届け先の２箇所に商品をお送りする場合は、その商品名と個数をそれぞれ
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　　ご指定が何も無い場合は、ご注文いただいた商品はすべてお届け先にお送りいたします。




ご注文商品
　　　　　
品　　名 規　　格 価　　格(税込) 注　文　数
不老仙 箱入500g（20ｇ×25袋） 3,570円　 　 箱
穀物家族（玄米入り） 缶入350g 2,625円　 缶
ＵＰ−１０ 　不老仙クッキー 箱入360g（9ｇ×40袋） 2,940円　 　 箱
不老仙（黒酢もろみ入り） ｱﾙﾐ袋入300g

2,100円　

 袋
玄米黒酢もろみ純粉末 ｱﾙﾐ袋入150g 1,890円　 　 袋
薩摩の元気
（黒酢もろみ丸剤タイプ）		 ボトル入り100g 2,940円　 　 本

品名 規格 価格
(税込)		 注文数 品名 規格 価格
(税込)		 注文数
ねりごま
宝　仙		 250g　 735円　 個 カルシウム 200g　 1,050円　 袋
黒糖粉 500g　 315円　 袋 　玄米黒酢 900ml　 2,520円　 本
海の精 500g　 1018円　 袋 すぎな・よもぎ茶 50g　 945円　 袋
羅漢果 140g　 1,260円　 袋 すぎな粉末 50g　 945円　 袋
玄米粉 500ｇ　 1,155円　 袋 よもぎ粉末 50g　 945円　 袋
卵油 60 ｶﾌﾟｾﾙ　 2,100円　 袋 梅エキス 30g　 2,575円　   箱
馬油クリーム 75ｍｌ　 3,675円　 箱





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　　※カードでのお支払いはデビットカードで２％、
　　　　クレジットカードで４％の手数料がかかります。
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　 　代金引換（カード）　
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　もしそのご確認のメールが２日以内に（日祭日・連休除く）届かない場合は、うまく送信できていない可能性があります。
　うまく送信出来ない場合は誠にお手数ではございますが内容をメールにてご送信いただき、ご注文・ご請求下さいませ。
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本　　　社／ 〒８９９−５４31　鹿児島県姶良郡姶良町西餅田１１９８−４
フリーダイヤル　　０１２０−０５−６０４０
　　F　A　X　　　　０９９５−６５−６０４１

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